Стенокардия: патогенез, клинические критерии диагностики и современные алгоритмы терапии

Стенокардия (от греч. στενός — «узкий, тесный» и καρδία — «сердце») представляет собой клинический синдром, проявляющийся приступообразной загрудинной болью или дискомфортом, возникающим вследствие острой транзиторной ишемии миокарда. Патогенетической основой является дисбаланс между потребностью кардиомиоцитов в кислороде и его доставкой по коронарным артериям, чаще всего обусловленный атеросклеротическим поражением последних.

Классификация и клиническая картина
Согласно современным клиническим рекомендациям, выделяют несколько основных форм стенокардии:

Стабильная стенокардия напряжения. Характеризуется стереотипной симптоматикой, возникающей при predictable физической или эмоциональной нагрузке и купирующейся в покое или после приема нитроглицерина. Классификация Канадского кардиологического общества (CCS) ранжирует ее по 4 функциональным классам (ФК) в зависимости от переносимой нагрузки.
Нестабильная стенокардия (НС). Относится к острому коронарному синдрому (ОКС) без подъема сегмента ST. Критериями являются: впервые возникшая стенокардия (de novo), прогрессирующая стенокардия (учащение приступов, увеличение их длительности, снижение эффекта от нитроглицерина), стенокардия покоя. НС представляет непосредственную угрозу развития крупноочагового инфаркта миокарда.
Вазоспастическая стенокардия (Принцметала). Редкая форма, вызванная спазмом коронарных артерий. Приступы возникают внезапно, в покое, часто в ночные или утренние часы, сопровождаются транзиторным подъемом сегмента ST на ЭКГ.

Ключевой диагностический признак — характеристика болевого синдрома. Боль носит сжимающий, давящий, жгучий характер, локализуется за грудиной, может иррадиировать в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть, эпигастральную область. Продолжительность эпизода обычно составляет 3-5 минут, редко до 15-20. Важными сопутствующими симптомами являются одышка, ощущение перебоев в работе сердца, вегетативные реакции (гипергидроз, тошнота).

Диагностический алгоритм
Диагностика базируется на последовательном применении инструментальных и лабораторных методов:

Электрокардиография (ЭКГ): В состоянии покоя изменения могут отсутствовать. Наиболее информативна ЭКГ, снятая во время болевого приступа (депрессия или подъем сегмента ST, инверсия зубца Т).
Нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест): Позволяют выявить ишемию миокарда, индуцированную физической нагрузкой, определить толерантность к ней и оценить эффективность терапии.
Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер): Выявляет транзиторные эпизоды ишемии, в том числе безболевые, и их связь с различными видами активности.
Эхокардиография (ЭхоКГ): Оценивает сократительную функцию миокарда, исключает другую патологию (пороки сердца, гипертрофическую кардиомиопатию).
Коронарная ангиография (КАГ): «Золотой стандарт» визуализации состояния коронарного русла. Позволяет точно локализовать стеноз, оценить его гемодинамическую значимость и определить тактику дальнейшего лечения (медикаментозная терапия, чрескожное коронарное вмешательство — ЧКВ, аортокоронарное шунтирование — АКШ).

Стратегия лечения
Терапия преследует две основные цели: купирование острых приступов и вторичная профилактика для улучшения прогноза.

Купирование приступа: Применяются нитраты короткого действия (нитроглицерин сублингвально в виде спрея или таблеток).
Патогенетическая фармакотерапия: Направлена на снижение потребности миокарда в кислороде и улучшение коронарного кровотока. Назначается пожизненно и включает:
- Антиишемические препараты: β-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК), нитраты пролонгированного действия.
- Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) для профилактики тромбообразования.
- Гиполипидемические средства (статины) для стабилизации атеросклеротической бляшки и снижения уровня холестерина ЛПНП.
Реваскуляризация миокарда: При неэффективности медикаментозной терапии и значимом стенозе коронарных артерий показано хирургическое лечение — ЧКВ со стентированием или АКШ.

Таким образом, стенокардия является важным маркером ишемической болезни сердца, требующим своевременной диагностики, стратификации риска и комплексного, индивидуально подобранного лечения для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.

Источник: https://www.medsest.ru/